郑州市九院董来宾主任讲解常见脑血管病的诊断和治疗

　　全国每年新发脑卒中约200万人，每年死于脑血管病约150万人，存活的患病人数约600万人，脑血管病的高发病率、高死亡率和高致残率造成的各种直接和间接经济损失每年高达数百亿元。2021年1月12日上午，郑州市第九人民医院微课堂直播第一百四十九期活动，由神经内科一病区董来宾主任来给大家分享常见脑血管病的诊断和治疗。　　

　　脑梗死的定义：指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

　　常规诊断：根据临床特点，辅助检查：依据临床及条件来选定。血液：血小板、血糖、凝血功能等;影像学：CT、MRI、TCD、DSA等。

　　分型分期方法

　　(一)分期 通常按病程分为：超早期(4-6小时)、急性期(1～2周)、恢复期(2～6个月)、后遗症期(6个月以后)、根据临床病理及条件选择相应的最佳方法。

　　(二)分型 结构影像分型：主要是CT或MRI。

　　大(灶)梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径5cm以上。

　　主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓。

　　中(灶)梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.1～5cm。主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压;很少需要手术处理。

　　小(灶)梗塞：横断面最大径1.6～3cm之间。主要是缓和地改善脑血循环;合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压。

　　腔隙梗塞：横断面最大径1.5cm以下。主要是改善脑血循环;合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和。

　　治疗原则

　　改善脑血循环。目标是恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心，应贯彻全过程。主要方法有：血压管理、溶栓、降纤、抗凝、抗血小板、扩容升压、扩管， 中药制剂等。

　　溶栓：

　　梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础，时间窗内溶栓复流最符合病理生理。临床多用静脉溶栓，动脉溶栓有优点，但临床应用受限。

　　溶栓适应证：

　　① 年龄大于18岁。② 发病在6h以内。③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重(NIHSS 7～22分)

　　。④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗，死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。⑤ 患者或家属签署知情同意书。

　　溶栓药物：

　　尿激酶：100万IU ~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。

　　rtPA：剂量0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。

　　溶栓治疗注意事项：

　　① 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。② 定期进行神经功能评估。③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用 溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。④ 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。⑤ 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。⑥ 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药。⑦ 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。

　　降纤治疗：

　　脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗，高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。应严格掌握适应证、禁忌证。

　　抗凝治疗：

　　目的主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长 及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂，作为辅助治疗，一般不推荐在溶栓24h内使用抗凝剂。下列情况无禁忌证(如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg)时，可考虑选择性使用抗凝剂。

　　抗血小板治疗：

　　已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗脑梗死的效果。大型研究显示脑梗死早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。

　　早期扩容升压：

　　改善灌注压，个体化选择。目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后。

　　中药制剂治疗：

　　动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对脑梗死的预后有帮助。(王喜慧)