郑州市第九人民医院朱应征说老年偏瘫患者的康复

　　偏瘫又叫半身不遂，是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍，它是急性脑血管病的一个常见症状。轻度偏瘫病人虽然尚能活动，但走起路来，往往上肢屈曲，下肢伸直，瘫痪的下肢走一步划半个圈，我们把这种特殊的走路姿势，叫做偏瘫步态。严重者常卧床不起，丧失生活能力。老年偏瘫多由急性脑血管病及其原发病引起。11月3日，郑州市第九人民医院康复科主任朱应征做客郑州新闻广播《寻医问药帮您办》，与主持人程鹰以《老年偏瘫患者的康复》为题向听众普及老年偏瘫相关知识。　　

　　老年偏瘫病因多样复杂，总的来说都与血脂增高，血液粘稠度增高等疾病有不可分割的关系，概括起来有以下几点：

　　动脉粥样硬化是中风主要的原因，70%的中风患者患有动脉硬化，高脂血症是引起动脉硬化的主要原因之一。

　　高血压是中风常见的病因，脑出血患者93%有高血压病史。

　　脑血管先天性异常是蛛网膜下腔出血和脑出血的常见原因。

　　心脏病，如：心内膜炎，有可能产生复壁血栓;心动过缓则可能引起脑供血不足。

　　代谢病中糖尿病与中风关系最密切，有30-40%中风患者患有糖尿病。

　　偏瘫的发病方式呈现急性、突发性，但病理过程则多是缓慢的，在这个病理变化过程中，中风的诱发因素促使这个变化过程突然升级，而发生了中风，中风的诱因大致有：

　　情绪不佳(生气、激动);

　　饮食不节(暴饮暴食、饮酒不当)。

　　过度劳累;用力过猛;超量运动;突然坐起和起床等体位改变。

　　气候变化;妊娠;大便干结;看电视过久;用脑不当等。

　　各种疾病因素，如糖尿病、高血压、高血脂、血友病、心脏病、血粘度高、心动过缓、血管硬化。

　　服药不当，如降压药使用不妥。

　　任何导致大脑损伤的原因都可引起偏瘫，脑血管病是引起偏瘫最常见的原因。颅脑外伤、脑血管畸形、脑动脉瘤、脑肿瘤、脑内感染、脑变性病及脱髓鞘病均可出现偏瘫。

　　脑血管病的概述：

　　脑卒中亦称脑血管意外，曾称“中风”，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。它包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血。脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。

　　WHO提出的脑卒中的危险因素包括：

　　1.可调控的因素，如高血压病、心脏病、糖尿病、高脂血症等;2.可改变的因素，如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等;3.不可改变的因素，如年龄、性别、种族、家史等。

　　卒中会引发哪些症状?

　　常见症状头晕、头痛、恶心、呕吐，逐渐出现失语、偏瘫，脑疝形成后心率、呼吸不稳定，甚至危及生命。一般可以通过中风“120”三步法来判断是否发生中风，“1”：代表看到1张不对称的脸，即有无口角歪斜。“2”：代表查两只手臂或腿是否有单侧无力，即平行举起两只手或腿，是否单侧无力。“3”：代表聆听讲话是否清晰，即言语不清，表达困难。如果通过这三步观察怀疑患者是中风，可立刻拨打急救电话，将病人尽快送往医院救治。

　　卒中常见的治疗：药物治疗、溶栓治疗、介入治疗、微创、开颅减压、康复治疗恢复功能等。

　　脑血管病的康复：

　　脑血管病现状：五高(高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担)，卒中康复是降低致残率最有效的方法，加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。

　　三级康复网络：国家“十五”科技攻关项目，关于急性脑血管病三级康复网络的研究表明：脑卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活能力、生活质量，减少并发症，是适合我国现阶段推广的脑卒中康复治疗体系。“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内、外科的常规治疗及早期康复治疗;“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗;“三级康复”是指在社区或家中的继续康复治疗。

　　脑血管病介入康复时间及早期康复技术：开始时间宜早：脑卒中患者病情稳定后(生命体征稳定，48小时内症状、体征不再进展)，应尽早介入康复治疗。

　　早期康复：24h内完成神经内科常规检查、抢救治疗、溶栓、机械开通血管等综合治疗，病情稳定后由康复团队进行康复评价，制定康复方案。24h后根据功能障碍评定情况，开展康复护理、良肢位摆放、关节活动度训练、逐渐体位转移离床训练、吞咽管理等，必要时给予心肺功能康复。早期良肢位摆放是脑卒中康复护理的基础和早期康复介入的重要方面。利用软性靠垫将患者置于舒适的抗痉挛体位;肢位摆放原则和方法：①贯穿各个时期;②每2小时体位转换 1次;③ 患侧卧位;④避免半卧位;⑤少采用仰卧位;⑥保持正确的坐姿。早期体位转移：侧面移动、前后移动、健侧翻身、患侧翻身，起坐训练、床上搭桥训练，床上到轮椅、轮椅到床上的转移训练等;要求：尽早离床，注意安全。

　　关节活动度训练作用：维持关节正常的活动范围，有效防止肌肉废用性萎缩的发生，促进全身功能恢复;程序：被动—辅助—主动。内容：每个关节每天活动 2～3 次;关节活动范围应在正常范围的2/3以内;并注意保护关节，避免不必要的损伤。

　　早期肌力的训练：抗重力训练、支撑力、平衡力、髋关节力量训练，早期离床训练(通过 坐位训练、起坐训练、站立训练)能提高步行能力;康复治疗内容：抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练等。早期康复目的是防治并发症，为功能恢复打下良好基础。

　　恢复期康复：卒中亚急性期后转入康复科或康复专科医院继续全面康复：开展认知、言语、吞咽、运动、感觉、心理、ADL等功能评估和康复。目的是为提高生活自理能力，为回归家庭，回归社会打下基础。慢性期康复：卒中慢性期转入社区医院或家庭继续康复：重点开展ADL和职业能力训练，并进一步提高功能，防止并发症。

　　现代康复评定及康复治疗技术：认知、言语、吞咽障碍、肢体运动功能、心理、大小便的康复，都需要康复医师及治疗师评定，再进行对症康复治疗：认知功能训练、言语吞咽功能治疗。

　　吞咽障碍的评定与康复：

　　• 中风后吞咽障碍发病情况概述：

　　• 中风后急性期吞咽障碍的发病率50%，其中1/3的吞咽障碍会发生误咽，40%吸入者可无症状，这一时期很容易导致吸入性肺炎，因此有必要及早对吞咽障碍患者进行评定与康复。75%吞咽障碍者出院时恢复到完全经口进食，约10%的吞咽障碍患者不能自然恢复，需要专门的康复治疗参与。

　　• 康复评定：咽部以上的正确评定可通过观察患者进食情况及口腔功能作出评定。仔细观察口的开口闭锁、舌的运动、有无流涎、软腭的上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔内的卫生状况、构音、发声(开鼻声:软腭麻痹;湿性嘶哑：声带上部有唾液残留)、口腔内知觉、味觉等。咽部以下的正确评定，通常可采用简易方法评定患者的吞咽功能，有无吸入或误咽的发生，可通过吞咽造影录像，观察有无吞咽困难的表现。

　　• 饮水试验：是另一种常用的吞咽功能检查方法。检查时患者去坐位，以水杯盛温水30毫升，嘱患者如常饮水，注意观察患者饮水经过，并记录时间。

　　吞咽障碍的康复训练：分为不用食物的间接训练(基础训练)和在进食的同时，通过调整食物的种类和体位，应用辅助吞咽动作训练等的直接训练(摄食训练)。

　　由于间接训练不用食物，安全性好，因此适用于各类轻重不同的患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可应用间接训练。

　　常用的间接训练方法有：

　　• 下颌运动训练：可促进咀嚼功能作尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动训练。

　　• 声带内收训练：可以达到屏气时声带闭锁，防止食物进入气管。

　　• 冷刺激：能有效的强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发且吞咽有力。流涎过多时可对患侧面颊进行冷刺激直至皮肤发红。

　　• 声门上吞咽训练，又称屏气吞咽，具体做法是：进食-屏气-吞咽-咳嗽，原理是：憋住呼吸使声门闭锁，气压加大，吞咽时食块不易进入食管，吞咽后咳嗽可以清除残留在咽部的食物残渣。

　　• 口唇闭锁训练：可以改善食物和水从口中漏出，可以让病人自己对着镜子练张闭口，也可以辅助训练。

　　• 舌的运动训练：可以促进对食丸的控制及咽部的输送能力。

　　• 构音训练：吞咽困难患者常伴构音障，通过构音障碍训练可以改善吞咽有关器官的功能。

　　• 咳嗽训练：强化咳嗽有利于排出吸入和误咽的食物，促进喉部闭锁。

　　• 促进吞咽反射训练：用手指反复摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动继而引发吞咽。此法可用于口中含有食物却不能发生吞咽运动的病人。

　　• 吞咽障碍电刺激治疗。

　　• 食物选择：首要条件适宜于口腔内移送和吞咽，不易误咽，其特征如下：柔软，密度及性状均一;有适当粘度，不易松散;通过口腔和咽部时容易变形;不易在粘膜上

　　• 安全管理：防止摄食训练中的误咽，消除、减少误咽：搜索最佳方法、选择安全食品。

　　• 减少细菌的误咽、胃液返流：注意口腔卫生、进食后上抬头部。

　　• 防止肺炎发生：加强排痰训练、咳嗽训练等来提高咳出能力，尤其要注意不显性误咽。

　　康复治疗技术：

　　运动疗法：关节活动度训练、软组织牵伸技术、肌力训练技术、神经发育疗法：Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、PNF技术等，还有运动再学习疗法、强制性使用运动疗法等。

　　作业疗法;日常生活活动训练、转移训练、手功能训练等。

　　物理因子治疗：电疗法：低频、中频、离子导入等;神经肌肉电刺激疗法：TENS疗法：镇痛、降肌张力缓解痉挛;电体操疗法增强肌力;光疗法、超声疗法、磁疗法、水疗法、冷疗法、蜡疗法等。

　　传统康复治疗技术：针灸、推拿、拔罐、中药塌渍等。

　　脑血管病的常见并发症：压疮、感染、肩手综合征、骨质疏松症、体位低血压、静脉血栓形成等，做好预防。

　　郑州市九院是三级老年病医院，康复科具有专业康复治疗技术员工和现代康复治疗设备及传统康复治疗技术，过去的两年科室承办了康复技术中原行——郑州站;承办了河南省康复医学会脑血管病康复分会促醒康复新技术论坛，慈善救助重症脑血管病康复项目等，主要传播康复技术，让更多偏瘫的患者及患者家庭收益，为社会多做贡献。(阴书梅 朱应征)